Ansök om medlemskap

Personuppgifter

Personnummer 12 siffror (ÅÅÅÅMMDD-XXXX) *(obligatorisk)

Välj att hämta adressuppgifter automatiskt genom ditt personnummer eller fyll själv i dina uppgifter

Eller

Dina uppgifter hämtas...

Vi kan inte hämta dina uppgifter, vänligen fyll i dem manuellt.

Förnamn *(obligatorisk)

Efternamn *(obligatorisk)

Utdelningsadress *(obligatorisk)

C/O adress

Postnummer *(obligatorisk)

Ort *(obligatorisk)

Telefonnummer *(obligatorisk)

E-postadress *(obligatorisk)

Inträde sökes fr.o.m. 1:a i vald månad *(obligatorisk) Inträde kan tidigast beviljas fr.o.m. innevarande månad

Arbetsplats *(obligatorisk)

Fullständig postadress (Gata, postnummer, ort) *(obligatorisk)

Anställd fr.o.m. år, månad, dag

Är fortfarande anställd *(obligatorisk) Ange om du fortfarande är anställd

Ja Nej

Arbetsuppgift

Telefon arbete

Tidigare tillhört förbund/a-kassa

Kom ihåg att begära skriftligt utträde från tidigare förbund/a-kassa

Bruttoinkomst per månad (före skatt) *(obligatorisk)

Konto att belasta

Bank

Ange bank *(obligatorisk)

Clearingnummer 4 siffror

Kontonummer